FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

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En Caso de Emergencia llamar a:

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POR FAVOR LEER CUIDADOSAMENTE, RESPONDER CON SUS INICIALES Y FIRMAR AL FINAL

Contestar todas las preguntas con sus iniciales

Yo no estoy bajo la influencia de drogas o alcohol

No estoy embarazada

No estoy tomando ,o he tomado, accutane en los últimos 12 meses

No he tenido botox y/o otros rellenos cosméticos en los últimos 30 días

No he tenido cirugía de ningún tipo en los últimos seis meses

Si a tenido una cirujia por favor explique :

No he tomado medicamentos de anticoagulantes, incluyendo aspirina, en la última semana

Me han explicado instrucciones de cuidado posterior y estan adjunto este consentimiento

Una copia escrita es disponible para que lo conserve en mi poder,cual yo seguire lo mas que pueda.si tengo preguntas ,llamare E&G Salon & Day Spa O ha mi experta de micro-blading Estela Gomez a 972.859.0643

Yo entiendo que una cierta cantidad de malestar está asociado con este procedimiento y que hinchazón,enrojecimiento y hematomas pueden suceder.

Entiendo que Retin-A,Renova,alfa hidroxi y ácidos glicólicos y sueros antienvejecimiento no deben usarse en la áreas tratadas, o alterarán el color. Solo debe usar un limpiador suave, a partir del dia siete

Yo entiendo que sol,camas para broncearse,ejercicio,natación,estar en agua ,y algunos productos para la piel y medicaciones pueden afectar mi semi-permanente maquillaje.

Yo acepto la responsabilidad de explicarle a mi técnica los colores deseables para mi , forma y posición para cualquier procedimiento hecho hoy.

Estoy consiente de que microblading procedimientos tienen riesgos y que hay posibilidad que uno o mas complicaciones durante y/o despues del procedimiento como infection,pigmento fuera de lugar,mala retención de color y hiperpigmentacion.

Yo entiendo que el pigmento implantado puede desvanecerse con el tiempo debido a circunstancias más allá del control de E&G Salon & Day Spa , y necesito mantener el color con una futura aplicación.

Se ha cotizado el costo del tratamiento que incluye un retoque 45 días después de mi procedimiento.

Entiendo que hay un depósito no reembolsable de $50.00 adeudado al momento de programar mi procedimiento, a menos que otro cliente pueda reprogramar la cita de dos horas. Los $200 restantes se deben pagar el dia de mi procedimiento. No se hará reembolsos

Entiendo que no se me ha hecho ninguna garantía de resultados con respecto al microblading procedimiento

Reconozco que tengo al menos 18 años de edad y certifico que he leído, o me han leído, el contenido de este formulario.entiendo los riesgos y las alternativas involucraciones con el procedimiento de microblading .

He tenido la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido respondidas.

Reconozco que he revisado y aprobado los materiales que se me entregaron, y autorizo a E&G Salon & Day Spa a realizar el procedimiento de microblading.

Por la presente exhonero a E&G Salon & Day Spa ,sus empleados y afiliados, de cualquier responsabilidad que surja del riesgo que sea conocido o inherente al procedimiento de microblading.

Firma

Fecha

Doy mi consentimiento para que tomen fotos antes y después del procedimiento para capturar los resultados de mi microblading

Yes

No

E & G Salon & Day Spa puede usar mi fotografía para mostrar clientes potenciales dentro de la oficina.

Yes

No

E & G Salon & Day Spa puede usar mis fotografías para mostrar a clientes potenciales en las redes sociales y en publiciada .

Yes

No

E & G Salon & Day Spa puede utilizar mis fotografías y mostrar mi rostro en cualquiera de las anteriores

Yes

No

Firma

Fecha